(붙임 2)

사전 문진표 (참가대상자용)

공공시설 내 감염증 예방 및 개인위생 수칙 준수 등 안전과 관련하여 생활방역을 강화하고자 감염증 관련 문진을 실시하오니, 고객 여러분들의 적극적인 협조 부탁드립니다. 아래의 해당사항을 읽고 확인 후 내용을 기록하여 주시기 바랍니다. 기술한 내용이 사실임을 확인하고, 허위기재로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있음을 서명 확인 부탁드립니다. 감사합니다.

개인정보 수집·활용 동의서
수집하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 연락처
개인정보의 수집 및 이용 목적	코로나19 의심환자 파악을 위해 사용
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집한 날로부터 1년 후 폐기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항	정상적인 산림복지서비스를 시행하는 데 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 시 원활한 시설이용 및 관련 안내 서비스가 지연될 수 있음을 알려드립니다.

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의 거부할 권리가 있습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 이와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

이  름

생년월일

연락처

2주 이내

발열 등 증상

2주 이내

해외방문여부

확진자 발생 경로 방문여부

자가 격리

대상 여부

개인정보

동의 여부

서명

도착당일 체온

1

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예  □ 아니요

□ 예  □ 아니요

2

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예  □ 아니요

□ 예  □ 아니요

3

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예  □ 아니요

□ 예  □ 아니요

4

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예  □ 아니요

□ 예  □ 아니요

5

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예  □ 아니요

□ 예  □ 아니요

6

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예  □ 아니요

□ 예  □ 아니요

7

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예  □ 아니요

□ 예  □ 아니요

8

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예  □ 아니요

□ 예  □ 아니요

9

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예  □ 아니요

□ 예  □ 아니요

10

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예   □ 아니요

□ 예  □ 아니요

□ 예  □ 아니요

※ 인원 초과 시 칸 추가하여 작성, 도착당일 체온은 숲체원 도착 시 담당직원이 측정 하오니 공란으로 남겨두시기 바랍니다.